L’Organisation mondiale de la santé (OMS) considère la
leishmaniose comme une maladie tropicale négligée affectant les animaux puis
transmise à l'homme. Elle parle des leishmanioses car cette maladie regroupe
trois familles différentes du point de vue de la localisation et des symptômes.
Les leishmanioses sont des maladies chroniques à
manifestation cutanée et à transmission vectorielle, dues à une vingtaine
d'espèces de protozoaires et transmise par la piqûre de certaines espèces de
phlébotomes. Les leishmanioses ont été récemment signalées dans les régions du
centre de la Tunisie. Les dernières pluies d’été et d’automne, dans plusieurs
régions de Tunisie, suivies d’un réchauffement de la température ont créé un
climat chaud et humide, propice à la multiplication des phlébotomes vecteurs de
leishmania.
Les leishmanioses sont des zoonoses communes au chien
et à l'humain ; 350 millions de personnes, de par le monde, vivent dans les
zones d’endémie. Dues à plusieurs espèces d’un parasite, le Leishmania,
elles sont considérées comme des maladies principalement méditerranéennes. Elles
sont présentes dans 88 pays où l’on enregistre 2 millions de nouveaux cas
humains par an. Les conditions climatiques compatibles avec le développement des
leishmanioses sont très larges et la maladie peut être contractée dans de
nombreux pays tropicaux et subtropicaux ainsi que sur le pourtour du Bassin
Méditerranéen.
La maladie, également autrefois nommée Bouton
d'Orient, Clou de Biskra, Bouton d'Alep, Kala-azar, fièvre noire, fièvre à
phlébotome, n'a été complètement médicalement décrite qu'en 1901. La
transmission de L. infantum du chien à l’humain par l'intermédiaire du
phlébotome n'a été établie qu'en 1926. Ce protozoaire parasite a été mis en
évidence chez l’humain pour la première fois par Charles Nicolle, à l’Institut
Pasteur de Tunis en 1908.
Les leishmanioses sont des maladies provoquées par les
parasites du genre Leishmania qui comporte de nombreuses espèces ;
elles sont transmises par la piqûre de la femelle d'une sorte de petit
moustique, le phlébotome ou « mouche des sables » que l’on trouve
dans les forêts, les zones rurales et autour des villes. La plupart des formes
de cette maladie ne sont transmissibles qu'entre canidés ou d'autres mammifères
et certains insectes, mais quelques-unes touchent les humains. L'infection
humaine est provoquée par environ 21 des 30 espèces de leishmania qui infectent
les mammifères.
Ces maladies à transmission vectorielle connaissent la
même variation saisonnière que celles des populations de phlébotomes et se
présentent, chez l’humain, sous différentes formes cliniques selon l’espèce
parasitaire en cause :
– La leishmaniose cutanée ou bouton d'Orient : se
présente sous forme d’une ou plusieurs lésions ulcérées développées au point de
piqûre des phlébotomes. C'est la forme la plus bénigne et guérit souvent de
façon spontanée, mais peut laisser des cicatrices disgracieuses. Les réservoirs
sont des rongeurs sauvages des cultures. Au Maghreb, on en a répertorié plus de
10 000 cas au cours de la seule année 2008.
– La leishmaniose cutanéo-muqueuse : forme grave
qui touche à la fois la peau et les
muqueuses, du nez et de la bouche et se
caractérise par ses effets destructeurs et mutilants. Cette forme apparaît dans
1 à 3 % des cas après plusieurs mois d'évolution de la L. cutanée mal ou non
traitée.
– La leishmaniose viscérale ou Kala-azar : les
parasites ont migré dans les viscères. C’est la forme la plus grave, pratiquement
toujours mortelle lorsqu’elle n’est pas traitée. Elle est habituellement
secondaire à une LC mais peut aussi être primitive d'emblée. La LV est
épidémique et représente 90 % des nouveaux cas humains mondiaux annuels. Dans
les pays maghrébins, quelques centaines de cas humains sont détectés annuellement.
L'incubation, est très variable selon la forme, de
plusieurs semaines à plusieurs mois pour la forme cutanée,
de 1 à 6 mois au moins pour la forme viscérale
et de quelques mois à plusieurs années pour la forme
muqueuse.
Pour certains Leishmania (L. donovani
et L. tropica), le réservoir naturel est l’homme. Un humain atteint,
s’il se fait piquer par un phlébotome vecteur, peut transmettre ainsi le
parasite à d’autres personnes. Les personnes séropositives pour le VIH/SIDA
constituent d’importants réservoirs de parasites. La transmission humaine
directe peut se faire uniquement par le sang, par exemple par échange de
seringues chez des toxicomanes.
Les LV des autres mammifères que
l’humain, sont plus rares et sporadiques principalement sur tout le pourtour du
bassin méditerranéen. Elles sont dues à L. infantum, un parasite
opportuniste particulièrement pathogène pour le chien qui en est le réservoir.
Leishmania killicki, responsable de LC zoonotiques
plus chroniques, à évolution sporadique et à distribution
rurale ou péri-urbaine, a été identifié en Tunisie, en Libye et en Algérie. Le
réservoir est un rongeur, le gondi. Elle est endémique
avec des poussées épidémiques saisonnières estivoautomnales.
Les réservoirs naturels de leishmanies
sont principalement les mammifères domestiques et sauvages principalement les
chiens, les rongeurs, et accessoirement l’homme. La
transmission du chien à l'humain se fait par une sorte
de moustique, le phlébotome ou mouche des
sables. Seule la femelle phlébotome se nourrit du sang des individus qu'elle
pique au crépuscule et qui, si elle est infectée, leur transmet ainsi le
parasite qui va envahir leur sang.
La maladie peut être grave chez le chien mais
certaines lignées vivant en zone d'endémicité ont développé une tolérance à la
maladie et sont des porteurs sains (ils hébergent le parasite sans être malades
pour autant) ; Ils constituent alors un réservoir de Leishmania.
L'incidence
mondiale est de l'ordre de 500 000 nouveaux cas annuels. Elles sont plus
fréquentes dans les pays du pourtour méditerranéen, Les réservoirs de L.
infantum sont les canidés. L'humain est le réservoir unique de L. donovani.
La transmission est essentiellement effectuée par la piqûre de phlébotomes
infectés.
Les symptômes de la maladie sont un amaigrissement progressif, des
lésions cutanées : alopécie, dermatite,
principalement au niveau de la truffe (narines), des oreilles et des coussinets et des griffes anormalement longues, le
gonflement des ganglions, des troubles oculaires, des épistaxis répétées,
une propension à boire beaucoup et à uriner exagérément.
Le diagnostic
clinique se fait par l’observation de fièvre capricieuse, de pâleur cireuse traduisant
l’anémie et de splénomégalie (hypertrophie de la rate). Le diagnostic
biologique classique se fait par la mise en évidence du parasite par
microscopie de la moelle osseuse ou dans le sang. Des techniques modernes de
biologie moléculaire (PCR) très sensibles, appliquées à la moelle osseuse ou au
sang sont aujourd’hui fréquemment utilisées.
Le
diagnostic de la LV, outre les signes cliniques, peut être réalisé par un
examen direct de la moelle osseuse (myélogramme), d'un ganglion, d’un
prélèvement de sang ou d'autres fluides pour rechercher le parasite. La
sérologie permet de rechercher les anticorps dans le sang. Enfin, une analyse
sanguine peut montrer des signes indirects de l'infection : syndrome
inflammatoire intense (vitesse de sédimentation élevée), ou baisse des taux de
globules rouges, des globules blancs et des plaquettes. Signalons également
l'existence d'un test rapide de recherche d'une leishmaniose à l'aide d'une
bandelette réactive comportant un antigène de leishmania. Par ailleurs, pour la
forme muqueuse tout comme la forme cutanée, il est possible de retrouver le
parasite dans les lésions buccales.
Le pronostic est toujours réservé car le traitement est long, parfois mal
supporté par le chien et pas toujours efficace. Le traitement le plus
couramment utilisé est l’association d’une injection quotidienne de Glucantime
par voie intramusculaire pendant un mois associé à l'allopurinol en comprimés,
donnés tous les jours durant toute la vie.
La LV est
traitée par les sels d’antimoine (Glucantime, Pentostam) en injection
intramusculaire, tout autour de la lésion, pendant 28 jours ; elles
n'empêchent cependant pas la constitution, plusieurs semaines, mois ou années plus
tard, d'une LV. Si la lésion est profonde, ces injections sont parfois
renouvelées. Il convient de signaler que dans certaines régions du globe, le
parasite est devenu résistant à l'antimoine ; on utilise alors l’AmbiSome
en perfusion durant 5 à 6 jours ou l’Impavido per os, en remplacement des
antimoniés. Des approches sont actuellement en cours pour identifier de
nouveaux traitements actifs et plusieurs vaccins potentiels sont en cours de
développement, à la demande de l’OMS.
Les colliers à base de deltaméthrine portés sont efficaces. Le phlébotome
étant le plus actif du crépuscule à l'aube, garder un chien à l'intérieur la
nuit permettra de minimiser l'exposition.
Enfin, un vaccin contre la leishmaniose canine, le Leshmune, a été
produit au Brésil en 2003. Un chien vacciné a 4 fois moins de risque de
développer la maladie qu'un chien non vacciné.
Dr. Khaled El Hicheri
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